Chirurgie vitreo-rétinienne

Le trou maculaire

Le trou maculaire est une affection qui touche la macula, petite région d’un à deux millimètres située au centre de la rétine. C’est là qu’il y a la plus grande concentration en cellules visuelles, c’est pourquoi c’est la macula qui permet la vision fine pour lire, écrire ou conduire, le reste de la rétine assurant la vision beaucoup plus floue du champ visuel environnant. Dans votre maladie, des phénomènes de traction tangentielle ont créé un trou au niveau de la macula. nike basket

Assez rapidement, ce trou augmente de taille et ses bords se décollent. Cela s’accompagne donc d’une baisse importante de l’acuité visuelle centrale qui, sans intervention, deviendra dans l’immense majorité des cas irréversible. Vous descendez donc les marches de l’escalier de la vision sans espoir de revenir en arrière. L’opération vise à reboucher le trou, ce qui permettra d’arrêter la dégringolade visuelle voire même d’obtenir une petite amélioration. Dans la majorité des cas votre chirurgien procèdera de la façon suivante. Après avoir réalisé une vitrectomie c’est-à-dire l’ablation du corps vitré en le grignotant avec un vitréotome pour le remplacer par un produit de substitution, il va effectuer l’ablation de la hyaloïde postérieure, l’enveloppe du vitré, adhérente à la rétine. Pour aider à la cicatrisation du trou, il va ensuite enlever la limitante interne de la rétine sur toute la région postérieure ; il s’agit d’une toute petite pellicule de quelques microns d’épaisseur, c’est-à-dire dix fois plus fine qu’un cheveu. Il devra enfin injecter dans votre œil une bulle de gaz pour appuyer sur les bords du trou. La bulle de gaz, selon les lois d’Archimède, va monter vers le plafond.  Si vous voulez qu’elle appuie sur la macula et que votre guérison soit plus sûre, il va falloir placer votre macula vers le plafond c’est-à-dire regarder à l’opposé, vers le sol, en dessous de votre tête. C’est ce qu’on appelle la position bulle. A la sortie de la clinique, vous pourrez rentrer chez vous en voiture ou en train. Vous voyagerez assis en regardant vos talons. Vous mettrez ou ferez mettre des gouttes de collyre dans votre œil. Le nom du collyre, la fréquence d’instillation et la durée du traitement seront stipulées sur votre ordonnance de départ. Vous pourrez enlever le pansement dans la journée dès le lendemain, mais votre œil ne verra pas à cause de la bulle de gaz Vous aurez l’obligation de tenir la position bulle pendant quelques jours. Cette position est pénible, vous aurez mal au cou et aux épaules. Dans la journée, la position choisie par les malades comme étant la moins pénible est une position assise devant une table, la tête reposant sur les bras ou sur un traversin. Vous avez le droit de lire si votre livre est placé sous votre tête ; vous pouvez regarder la télé si deux miroirs sous votre tête vous permettent de redresser l’image ; vous pouvez marcher si vous le faites en regardant vos pieds. La nuit sera plus difficile ; certains malades s’endorment la tête tournée vers le matelas, d’autres choisissent de dormir assis. La bulle de gaz va disparaître spontanément, généralement en 15 à 20 jours, parfois plus, parfois moins, selon le gaz employé. Lors de sa résorption, vous verrez une grosse boule noire dans le champ visuel inférieur, comme si vous étiez dans un aquarium. Pendant toute la durée où la bulle sera présente dans votre œil tout voyage en avion sera interdit. Lorsque la cicatrisation sera faite, vous pouvez reprendre une vie normale et oublier la position bulle, mais vous devrez respecter quelques précautions pendant une quinzaine de jours : N’irritez pas votre œil ; faites attention au champoing et au savon et n’allez pas à la piscine Evitez toute source d’infection, évitez de prendre froid et de côtoyez des personnes infectées. Une infection oculaire est quelque chose de grave qui nécessite un traitement d’extrême urgence. Si votre œil devient subitement rouge ou douloureux téléphonez en urgence à votre chirurgien. Après disparition de la bulle, votre vision va s’améliorer progressivement pendant les six mois qui suivent. Si tout marche bien, si la position bulle a été bien faite, vous aurez retrouvé dans un mois à peu près la vision que vous aviez la veille de l’opération et cette vision ne devrait plus baisser. L’amélioration visuelle, si elle a lieu, se fera au cours des six mois suivants. N’envisagez donc pas de changer vos lunettes pendant les six premiers mois.

Les syndromes maculaires

Les syndrome maculaires touchent la macula, petite région d’un à deux millimètres située au centre de la rétine. C’est là qu’il y a la plus grande concentration en cellules visuelles, c’est pourquoi c’est la macula qui permet la vision fine pour lire, écrire ou conduire, le reste de la rétine assurant la vision beaucoup plus floue du champ visuel environnant.

Dans votre maladie, que ce soit à la suite d’une occlusion veineuse, d’un processus inflammatoire, d’une intervention chirurgicale, d’un diabète déséquilibré, d’une adhérence anormale entre l’humeur vitré ou la rétine ou même spontanément dans le cadre des membranes maculaires d’origine encore un peu obscure, un œdème s’est créé au niveau de la macula. Cet œdème va distendre et interrompre des connections entre les cellules nerveuses. Ainsi bon nombre d’informations visuelles ne seront pas transmises à votre cerveau. Il s’en suivra une baisse progressive de votre acuité visuelle centrale d’autant plus forte que l’oedème sera important. S’il existe des plis rétiniens entraînés par une adhérence vitréenne, vous pourrez même voir des déformations des lignes droites. Petit à petit les cellules non connectées vont mourir de façon irréversible. Sans intervention, vous avez donc toutes les chances de descendre les marches de l’escalier de la vision sans espoir de revenir en arrière. L’opération vise à arrêter cette chute visuelle voire même à obtenir une petite amélioration. Dans la majorité des cas, votre chirurgien procèdera de la façon suivante. Après avoir réalisé une vitrectomie c’est-à-dire l’ablation du corps vitré en le grignotant avec un vitréotome pour le remplacer par un produit de substitution, il va d’abord effectuer l’ablation de la hyaloïde postérieure, l’enveloppe du vitré, souvent adhérente à la rétine. Il va ensuite enlever la limitante interne de la rétine sur toute la région postérieure ; il s’agit d’une toute petite pellicule de quelques microns d’épaisseur. Cela va permettre non seulement de lutter contre l’œdème et de bloquer le processus de destruction cellulaire et donc d’arrêter la chute visuelle mais aussi de permettre la reconnection de certaines cellules nerveuses encore vivantes ce qui explique la possibilité d’une récupération visuelle Dès la sortie de la clinique, vous mettrez ou ferez mettre des gouttes de collyre dans votre œil. Le nom du collyre, la fréquence d’instillation et la durée du traitement seront stipulées sur votre ordonnance de départ. Vous pourrez enlever le pansement dans la journée dès le lendemain de l’opération. Dès la sortie de la clinique, vous pouvez reprendre une vie normale, mais vous devrez respecter quelques précautions pendant une quinzaine de jours :

  • Tout d’abord, n’irritez pas votre œil ; faites attention au champoing et au savon et n’allez pas à la piscine.
  • Deuxièmement, évitez toute source d’infection, évitez de prendre froid et ne côtoyez pas des personnes infectées. Une infection oculaire est quelque chose de grave qui nécessite un traitement d’extrême urgence. Si votre œil devient subitement rouge ou douloureux téléphonez en urgence à votre chirurgien.

Votre vision va s’améliorer progressivement pendant les six mois qui suivent. Si tout marche bien, vous aurez retrouvé dans un mois à peu près la vision que vous aviez la veille de l’opération et cette vision ne devrait plus baisser. L’amélioration visuelle, si elle a lieu, se fera au cours des six mois suivants. N’envisagez donc pas de changer vos lunettes pendant les six premiers mois. Sachez pour finir que le risque de développer un décollement de rétine, dans les mois ou années qui viennent, est légèrement augmenté et que les malades non opérés précédemment de cataracte peuvent subir une accélération du processus physiologique de développement de la cataracte.

Le décollement de la rétine

A la naissance, l’humeur vitré adhère à la rétine et, un jour ou l’autre de la vie, de façon physiologique – c’est-à-dire normale – le vitré se détache spontanément.

C’est ce que l’on appelle le décollement postérieur du vitré responsable lors de sa constitution de petites étincelles périphériques et, de façon définitive, de mouches volantes appelées myodésopsies. Ce sont des opacités vitréennes qui s’interposent entre la lumière et la rétine et qui projettent des ombres chinoises grises ayant la forme de cheveux ou de flocons.

Le décollement postérieur du vitré

A la naissance, l’humeur vitré adhère à la rétine et, un jour ou l’autre de la vie, de façon physiologique – c’est-à-dire normale – le vitré se détache spontanément.

C’est ce que l’on appelle le décollement postérieur du vitré responsable lors de sa constitution de petites étincelles périphériques et, de façon définitive, de mouches volantes appelées myodésopsies. Ce sont des opacités vitréennes qui s’interposent entre la lumière et la rétine et qui projettent des ombres chinoises grises ayant la forme de cheveux ou de flocons.

La DMLA

La DMLA première cause de déficit visuel chez les personnes âgées des pays industrialisés, est une affection qui touche la macula, petite région d’un à deux millimètres située au centre de la rétine et alimentée dans sa plus grande partie par les vaisseaux choroïdiens situés derrière l’écran pigmentée. C’est là qu’il y a la plus grande concentration en cellules visuelles, c’est pourquoi c’est la macula qui permet la vision fine pour lire, écrire ou conduire, le reste de la rétine assurant la vision beaucoup plus floue du champ visuel environnant. 

Sous l’effet de l’âge et parfois de certains facteurs favorisants (hypertension artérielle, artériosclérose, exposition prolongée au soleil, hérédité), les éléments nutritifs du sang ne parviennent pas à la rétine qui va donc souffrir. Trois évolutions peuvent alors s’observer:

Tout d’abord, les drusen: la rétine abandonne des dépôts appelés druses ou drusen se traduisant pour le patient par l’apparition de petits scotomes. Le malade a l’impression de ne pas pouvoir lire toutes les lettres d’un mot, ou même le mot entier dans une phrase.

Peut apparaître aussi une évolution atrophique appelée forme sèche : les cellules visuelles maculaires meurent progressivement en laissant place a une cicatrice atrophique. La vision centrale disparait irréversiblement sans espoir de retour en arrière.

Enfin l’évolution exsudative appelée forme humide : pour être mieux irriguer, la rétine produit un facteur de croissance, le VEGF, qui induit la formation de nouveaux vaisseaux choroïdiens. Le problème est que ces néovaisseaux désorganisent l’écran pigmentaire et laissent passer du sérum qui soulèvent et infiltrent la rétine. Le patient perçoit une déformation de l’image, des lignes horizontales ou verticales, une baisse de la sensibilité aux couleurs et une baisse de l’acuité visuelle, avec impression que les lunettes ne sont plus adaptées. Puis les néovaisseaux vont saigner avec destruction des cellules rétiniennes centrales et donc apparition d’une tache noire dans le centre du champ visuelle. Le malade peut se déplacer et percevoir les choses qui l’entourent mais il ne peut plus lire, écrire, conduire ni reconnaître le visage de quelqu’un.

Traitements

La maladie étant liée à l’âge, on comprendra aisément qu’il y a peu de chances d’envisager une guérison définitive. Pour tenter d’enrayer cette évolution inexorable aboutissant à la perte de la vision centrale, différents modes de traitement ont été successivement proposés depuis une vingtaine d’années. Ces traitements sont principalement réservés à la forme exsudative

Avant l'injection

Il est recommandé de ne pas porter de lentilles de contact dans la semaine qui précède l’injection et de se présenter après avoir ôté ses bijoux, s’être démaquillée et avoir pris une douche avec un savon désinfectant

Avant l'injection

Le malade devra instille les gouttes du collyre prescrit par le médecin
Il devra éviter toute source d’infection, il évitera de prendre froid et de côtoyer des personnes infectées.

La vision

Pour mieux comprendre les maladies vitréo rétiniennes voyons tout d’abord comment se fait la vision. Pour qu’il y ait vision il faut une source lumineuse. Sans lumière on est dans le noir.

Les particules émises par la lumière, ou photons, vont rebondir sur les objets dans toutes les directions et vont atteindre votre œil. Pour que la vision soit bonne il faut que les structures traversées par les photons soient toutes transparentes : tout d’abord la cornée située en avant de l’œil, puis le cristallin derrière la pupille, puis le corps vitré. Enfin la rétine, la plaque photographique de l’œil. Les photons vont traverser la rétine et s’arrêter sur l’épithélium pigmentaire au contact duquel ils vont engendrer des influx nerveux. Ces influx vont être conduits vers le nerf optique, puis les voies optiques, avant de rejoindre le cerveau visuel occipital où se formera l’image.

La cataracte

Dans la cataracte, c’est le cristallin qui perd sa transparence. Le cristallin, c’est cette petite lentille en arriere de la pupille qui fait converger les photons sur la rétine et permet d’accomoder c’est a dire de voir de près.

Dans la cataracte, c’est le cristallin qui perd sa transparence. Le cristallin, c’est cette petite lentille en arriere de la pupille qui fait converger les photons sur la rétine et permet d’accomoder c’est a dire de voir de près.

Si le cristallin devient opaque dans sa totalité, il passera moins de photons. La vision deviendra progressivement floue avec altération de la vision des couleurs. Si seule une partie du cristallin s’opacifie, on pourra avoir des phénomènes d’éblouissement surtout gènants la nuit pour la conduite nocturne. Si seul le noyau central s’opacifit, une vision double d’un seul œil pourra même être ressentie. Quoiqu’il en soit le traitement de la cataracte sera un acte chirurgical qui consiste a remplacer le cristallin.

Dans la majorité des cas on procède de la façon suivante : en début d’intervention, la partie antérieure de l’œil est remplie par un produit dit viscoélastique qui permettra de protéger les tissus et notamment la cornée. Le chirurgien pourra alors enlever la partie antérieure de l’enveloppe du cristallin en réalisant ce que l’on appelle un capsulorhexis.

Avec un phacoémulsificateur à ultrasons, il pulverisera et aspirera tout l’intérieur du cristallin en ne laissant que l’enveloppe postérieure. Dans cette enveloppe il placera une lentille intraoculaire appelée implant dont la puissance de convergeance aura été calculée par échographie et dont les anses assureront la stabilité.

Dès votre sortie de la clinique, vous mettrez ou ferez mettre des gouttes de collyre dans votre œil ; le nom du collyre, la fréquence d’instillation et la durée du traitement seront stipulés sur votre ordonnance de départ. Votre vision va s’améliorer progressivement dans les jours qui suivront, mais dans la majorité des cas, votre vision optimale ne sera obtenue qu’après modification de vos anciennes lunettes. Dès votre sortie de clinique, vous aurez l’autorisation de lire, regarder la télévision, vous promenez, vous baissez, bref de mener une vie normale, mais vous devrez respecter trois précautions pendant une quinzaine de jours.

Tout d’abord, rien ne doit toucher votre œil ; un choc direct pourrait ouvrir votre cicatrice. Il vous est donc recommandé de ne pas faire de sport et de toujours porter dans la journée une paire de lunettes pour servir de protection et éviter qu’un petit enfant vous mette le doigt dans l’œil en venant vous embrasser. La nuit une coque ou un pansement fixé avec du sparadrap vous évitera de vous frotter l’œil sans vous en rendre compte. Deuxièmement, n’irritez pas votre œil, faites attention au shampoing et au savon et ne mettez pas la tête sous l’eau à la piscine. Enfin évitez toute source d’infection, évitez de prendre froid et ne côtoyez pas de personnes infectées. Une infection oculaire est quelque chose de grave qui nécessite un traitement d’extrême urgence. C’est pourquoi il vous est demandé, si jamais votre œil devient subitement rouge ou douloureux, ou s’il présente une baisse brutale de la vision de téléphoner en urgence à votre chirurgien.

Numéro d'urgence

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